昭通市人力资源和社会保障局文件

昭人社通〔2016〕259号

昭通市人力资源和社会保障局关于印发

昭通市城乡居民基本医疗保险就医     

与结算管理办法的通知

各县区人力资源和社会保障局，市直各相关单位：

现将《昭通市城乡居民基本医疗保险就医与结算管理办法》印发给你们，请遵照贯彻实行。

昭通市城乡居民基本医疗保险

就医与结算管理办法

第一章 总 则

第一条 为加强城乡居民基本医疗保险就医管理，根据《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72 号）、《昭通市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（昭政发〔2016〕46号）等有关规定，结合我市实际，制定《昭通市城乡居民基本医疗保险就医与结算管理办法》以下简称《办法》。

第二条 本《办法》适用于普通门诊、慢性病门诊、特殊疾病门诊、基本医疗保险住院结算、大病医疗保险住院结算、生育保险住院结算、22种重大疾病住院结算、意外伤害住院结算、最高支付限额、市内结算、异地就医结算。

第三条 城乡居民基本医疗保险合规门诊及住院医疗费用由统筹基金和参保患者按比例承担。

第四条 协议定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时必须核对人、证（身份证）、卡（过渡期含在有效期内新农合证、慢特病医疗证）。要严格执行首院、首科、首诊负责制和医疗保险的各项政策规定，因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，为参保患者提供良好的服务；要严格按照规定的医疗诊治标准规范诊治，不得随意放宽入院标准；要严格执行三个目录，参保患者因病情需要使用单价在200元以上的特殊检查、特殊治疗项目、自费药品及自费诊疗项目，须经患者本人或委托代理人签字同意，否则，发生的医药费用由协议定点医疗机构承担。

第五条 城乡居民参保人员合规医疗费用未在医疗机构即时结算的，自行垫付后持相关资料到乡镇（社区）社保服务中心进行申报，通过参保地医疗保险经办机构予以报销。原则上当年合规医疗费应在本年内及时进行申报报销，因特殊原因无法及时报销的，应在次年3月31日前完成申报报销，逾期不予报销。

第六条  在统筹区外就读学生、务工等参保人员异地就医，未在我市确定的异地就医医疗机构即时结算的，须选择当地政府举办的公立医疗机构进行就医（民营医疗机构就医相关费用不予报销），合规医疗费用由参保患者先行垫付，持相关病历资料及证明材料（学生提供学生证明、外出务工提供用工单位证明）到参保地乡镇（社区）社保服务中心申报，通过参保地医保经办机构予以报销，具体待遇标准按照统筹区内同级医疗机构相关待遇标准执行，其余异地就医参保人员按我市统筹区外相关待遇标准执行。

第七条 异地安置：长期在市外居住人员、务工人员、就读学生（除当年毕业外）可在当地（同一城市）选择1-3家政府举办的公立医院作为异地安置医院，选定后原则上2年内不得变更，其合规医疗费用按照统筹区内同级别协议定点医院相关待遇政策执行。

第八条 若因社会保障卡证（包括医保卡和新农合证）损坏、丢失、补办期间在统筹区内就医，除外伤和生育外符合医保支付范围内的医疗费用，可到当地医疗保险经办机构申请无卡证结算。

第九条  参保人有下列行为之一的，当年及次年内发生的医疗费用按城乡居民基本医疗保险待遇标准减半报销，并按相关规定依法追究法律责任。

1.将本人社会保障卡（含医保卡、新农合证）借给他人或定点医疗机构使用的；

2.冒用他人身份证明或社会保障卡（含医保卡、新农合证）就医的；

3.伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明、医疗费票据等的；

4.其他违反城乡居民医疗保险法律、法规及医疗、药事管理规定的。

第二章 门诊就医管理

第十条 参保人员门诊医疗费用，在统筹区内持本人证卡（含医保卡、新农合证）到县级及以下协议定点医疗机构和市级专科医疗机构、市级中医医疗机构就医实行即时结算。在统筹区外须到县级及以下政府举办的公立医疗机构就医，未能即时持卡就医结算的，其合规门诊医疗费用自行垫付，持门诊发票、处方或检查报告单到参保地乡镇（社区）社保服务中心申报，通过参保地医疗保险经办机构报销，门诊待遇标准按我市同级医疗机构规定报销比例予以报销，剩余部分由个人负担，在统筹区外民营医疗机构发生的门诊医疗费用，医保基金不予报销。

第十一条 按相关要求确定享受慢性病、特殊疾病门诊医疗待遇的参保患者，应持本人证卡（含医保卡、新农合证）到政府举办的乡级及以上公立协议定点医疗机构门诊就医购药。若开通慢特病门诊证卡即时结算功能的，则可持证卡即时结算；若未开通慢特病门诊证卡结算功能的，由个人垫付后提供发票、处方、门诊病历、检查报告单等相关资料到参保地乡镇（社区）社保服务中心申报，通过参保地医保经办机构报销。慢性病、特殊病在药店、民营医疗机构及不在病种用药及诊疗范围内的医疗费用，医保基金不予报销。

违反慢性病、特殊病门诊管理规定，属参保人员责任的，其相关费用医保基金不予报销；属于协议定点医疗机构责任的，由协议定点医疗机构承担，并追究相应责任。

第三章  住院就医管理

第十二条 参保人因病情需要在开通持卡证即时结算的协议定点医疗机构住院治疗的，持本人证卡（医保卡、新农合证）和身份证办理入院手续，应在48小时内刷卡或登记。因网络不通、停电等特殊情况，在统筹区外就医的，参保人应及时向参保地医疗保险经办机构报备。在统筹区内就医的，协议定点医疗机构及时向协议定点医疗机构所属地医疗保险经办机构报备，未按规定刷卡或登记住院的，医保基金不予支付。属于参保人责任的，医疗费用由参保人自行承担，属于协议定点医疗机构责任的，医疗费用由协议定点医疗机构承担，并承担相应违约责任。

第十三条  协议定点医疗机构应规范医疗文书，并按规定将参保患者住院期间的各项费用实时录入医疗保险计算机信息系统，每日向参保患者提供住院费用明细日清单，交患者或家属签字认可，出院时住院医疗费用明细汇总清单须经参保患者或家属签字确认，否则其医疗费用医保基金不予报销，由协议定点机构承担。

第十四条 急诊抢救患者需要住院治疗，门诊急诊抢救费用并入住院费用按规定报销，急诊抢救（72小时内就医医疗机构性质不受限制），超过72小时还需继续治疗的必须到协议定点医疗机构或政府举办的公立医疗机构就医，急诊抢救72小时内费用报销时须提供发票、急诊抢救病历（含急诊抢救记录、用药明细及检查报告单），否则医保基金不予报销。

第十五条 参保人员在统筹区外公立医疗机构住院就医不能实行即时结算的合规医疗费用，由参保患者先行垫付，治疗终结后持发票、清单、出院证、疾病诊断证明〔外伤需提供住院病历和本人事实承诺书以及公安机关、村（社区）、用人单位证明〕及转诊转院审批表（异地安置除外）等其他相关资料到乡镇（社区）申报，通过参保地医疗保险经办机构报销。

第十六条  异地安置人员应首选安置定点医疗机构住院治疗，确因病情需要转诊其他政府举办的公立医疗机构就诊住院的，可持选定的异地安置医疗机构开具的转诊转院审批表报参保地医保经办机构批准备案后，按办理转诊转院审批手续待遇比例进行报销。未进行备案手续的其报销比例按不符合转诊转院规定执行。

第十七条 精神病参保患者住院治疗规定。一个自然年度内，在一级精神专科医疗机构或一级综合医疗机构精神专科住院治疗，同一医疗机构住院治疗累计达到120天的，在二级精神专科医疗机构或二级综合医疗机构精神专科住院治疗，同一医疗机构住院治疗累计达到180天的，期满前15日内，经所属地医保经办机构委托市级及以上精神专科医疗机构或综合医疗机构精神专科进行技术指导、审核及评估，是否需要继续住院治疗、转院治疗，逾期后未评估产生的医疗费用医保基金不予报销。

精神病参保患者产生的基础性疾病或并发症需要住院治疗的须到二级及以上协议定点医疗机构进行治疗，否则医保基金不予支付。

第十八条 城乡居民参保人员出院带药量不能超过7日。

第四章  转诊转院

第十九条 参保人员确因病情需要或因当地协议定点医疗机构诊疗水平限制，必须转诊转院治疗的，应遵循“基层首诊、逐级转诊、先统筹区内后统筹区外、双向转诊”的原则。

第二十条 转诊转院应由经治医师填写《云南省城乡居民基本医疗保险转诊转院审批表》，经科主任签署意见，协议定点医疗机构医保办签批后到参保地医保经办机构办理备案登记手续（危、急、重患者可先电话向参保地医保经办机构报告后转院，7日内补办备案登记手续），15日之内（含15日）应及时到转入医院医治，超过15日的需再次办理转诊转院手续。未按规定办理转诊转院手续的，其医疗待遇按相关规定执行。

第五章  费用结算管理

第二十一条 参保患者发生无第三方赔付责任的意外伤害住院治疗，出院时由患者全额垫付医疗费用，到乡镇（社区）社保服务中心申报，通过参保地医疗保险经办机构审核报销。报销时须提供以下材料：住院发票、出院证、费用明细清单、住院病历及村（社区）证明、本人外伤事实承诺书，属于交通事故的须提供交通事故责任认定书等相关资料。

第二十二条 在统筹区内开通证卡即时结算功能的协议定点医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，个人自付部分，由参保人与协议定点医疗机构结算，属于统筹基金支付部分的，由协议定点医疗机构与所属医保经办机构按规定结算；参保人员在统筹区外开通证卡即时结算功能的协议定点医疗机构住院发生的费用，个人自付部分，由参保人员与协议定点医疗机构进行结算，属于统筹基金支付的，按相关规定结算。

第二十三条 大病保险结算，达到城乡居民大病保险起付标准的大病费用，符合医保政策支付范围的由承保城乡居民大病的保险公司直接与协议定点医疗机构、参保人结算，保险期间发生的医疗费用在次年6月底前全部清算结算完毕。

第二十四条 协议定点医疗机构的医疗费用实行按月结算制度。协议定点医疗机构应在每月15日前（节假日顺延）向所属医疗保险经办机构报送上月出院患者的住院费用结算有关材料，经所属医保经办机构审核支付。

第二十五条 参保人员在统筹区外政府举办的公立医疗机构就医，发生的急诊抢救（72小时内就医医疗机构性质不受限制）、门诊、住院等合规医疗费用，按照参保地的城乡居民医保待遇标准进行结算。    

第二十六条 异地就医医疗费实行按月结算由就医地所属市、县区医疗保险经办机构负责与辖区内的协议定点医疗机构结算，并垫付资金，全市的异地就医即时结算费用由市本级与省异地就医结算中心进行清算，清算周期按省医疗保险经办机构规定执行。

第二十七条 年终结算，统筹区内所有协议定点医疗机构年终结算日以省医疗保险经办机构确定为准。

第二十八条 本《办法》自2017年1月1日起执行。由昭通市人力资源和社会保障局负责解释。