昭通市人力资源和社会保障局文件

昭人社通〔2016〕261号

昭通市人力资源和社会保障局关于城乡

居民基本医疗保险协议定点医疗

机构管理有关事项的通知

各县区人力资源和社会保障局，市直各相关单位：

为完善城乡居民基本医疗保险制度，减轻城乡居民参保患者医疗费用负担，逐步提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）、《云南省人力资源和社会保障厅、云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理的通知》（云人社发〔2016〕308号）等有关规定，结合我市实际，现将全市城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构管理有关问题通知如下：　　

 一、总体要求

为切实保障城乡居民医疗需求，合理配置医疗资源，规范医疗行为，实行医疗机构定点协议管理，转变服务方式，强化事前和事中监管。按照简化办事程序，建立公开、公平、公正、阳光、透明的准入、退出机制，实行公立医疗机构和民营医疗机构同等标准准入、退出、监管和审核标准。深化付费方式的改革，控制医疗费用不合理增长，增强医保基金的保障功能。建立协议定点医疗机构监管机制和考核制度，探索医疗机构纳入诚信管理，坚决打击和杜绝违规套取医疗保险基金的行为。

二、基本原则

（一）按照“先纳入、后规范”的原则

整合过渡期间（2017年1月1日—2017年12月31日），按照“先纳入、后规范”的原则，原已纳入城镇居民医疗保险（以下简称居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点管理的医疗机构，统一纳入城乡居民医保协议定点医疗机构，签订服务协议。2017年底前，分批进行评估考核，经评估考核不符合基本医疗保险协议定点医疗机构条件的，取消其协议定点医疗资格，终止服务协议。从2016年9月起经评估确定为基本医疗保险的定点医疗机构，统一纳入职工和城乡居民医疗保险协议定点管理。

（二） 实行“统一管理、分级负责”的原则

全市城乡居民医疗保险统一政策、统一办理程序。全市统筹规划，合理布局医疗资源配置。市级医疗保险经办机构负责全市基本医疗保险定点医疗机构定点的确定、退出、指导、监管，负责异地就医定点医疗机构的确定、管理。县区医疗保险经办机构负责本县区内医疗机构申请基本医疗保险定点协议管理的受理、评估、退出、初审、上报和监督管理。 

（三）坚持“权利与义务对等”的原则

纳入基本医疗保险协议定点管理的医疗机构应为参保人员提供医疗服务，并按规定享有基本医疗保险基金补偿的权利。同时，应当履行以下义务：规范医疗行为；提供优质、高效的医疗服务，完善并妥善保管患者病历资料；执行国家医保政策，控制医疗费用不合理增长；加强医德医风建设，健全内部管理制度，主动接受监管；如实公布医保政策、药品价格、医疗服务收费标准等信息。  

三、统一准入、退出和监管机制

对依法设立的医疗机构，具备基本医疗保险服务能力且自愿申请基本医疗保险协议定点管理，符合我市基本医疗保险协议定点管理准入条件的，纳入基本医疗保险协议定点管理。全市统一准入、退出和监管机制，具体按照《昭通市人力资源和社会保障局关于印发<昭通市城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理工作实施方案>的通知》（昭人社通〔2016〕97号）、《昭通市人力资源和社会保障局关于医药机构申请基本医疗保险协议定点资格有关事项的通知》（昭人社通〔2016〕117号）文件等有关要求执行。

医院级别按所属地确定，统筹区内三级医疗机构按照市级医院管理，宜宾市第一人民医院、宜宾市第二人民医院、西南医科大学附属医院（原泸州医学院附属医院）、凉山州第一人民医院、毕节市第一人民医院视为统筹区内协议定点医疗机构管理，四川大学华西医院（含上锦南府医院、永宁医院）、重庆第三军医大学附属医院（含西南医院、大坪医院、新桥医院）视为省内省级医疗机构管理。

四、有关要求

（一）各县区人社部门和医保经办机构要强化服务意识，简化办事程序，建立优质、高效、便捷、公开、公平、阳光、透明的医疗保险服务体系，增强参保患者的获得感。

（二）要积极转变监督管理方式，提升服务效能。重点将事后监督转变事前、事中监管，定期和不定期开展检查和考核，对协议定点医疗机构准入条件、履约情况进行动态复核、动态协议管理，及时对违法、违规的医疗机构依法作出相应的处理，涉嫌犯罪的依法移交司法机关处理。探索定点医疗机构纳入诚信制度管理和建立“黑名单”制度。

（三）加大定点医疗机构的监管力度，确保基金安全，对弄虚作假、违规套取医保基金的行为实行零容忍，依法予以取缔协议定点资格；对存在医托、发布虚假医疗广告等行为，内部管理混乱被卫生计生行政部门认定存在严重医疗安全隐患或出租、承包科室，以及造成其他不良社会影响的医疗机构不接受定点申报。

（四）基本医疗保险协议定点医疗机构要加强内部制度建设。规范财务管理，建立账务清楚、账实相符、账表一致的财务管理制度，建立药品、耗材出入库管理制度。对财务管理和药品耗材管理不规范以及账外帐、两本账、虚开发票、扩大列支等行为，责令限期整改。逾期达不到整改要求的，取消基本医疗保险协议定点医疗机构资格。

（五）协议定点医疗机构以骗取医疗保险基金为目的，有下列行为之一的，由医疗保险经办机构及其行政主管部门按服务协议和相关法律法规给予行政处理或处罚。

1.允许或者诱导非参保人以参保人名义住院的;

2.将应当由参保人员自付、自费的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付的;

3.提供虚假疾病诊断证明办理住院的;

4.不确认参保人员身份或者病情，将门诊病人挂名住院或者冒名住院的;

5.向参保人提供不必要或者过度医疗服务的;

6.将非协议定点医疗机构发生的费用合并到协议定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的;

7.擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为;

8.将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的;

9.弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金的；

10.其他违反城乡居民医疗保险法律、法规及医疗、药事管理规定的。

本《通知》自2017年1月1日起执行。