一、参保管理

（一）参保范围。未参加职工基本医疗保险或者未按照规定享有其他医疗保障的人员，均可参加城乡居民基本医疗保险。

（二）缴费标准。云南省城乡居民基本医疗保险2025 年（缴 2026 年医保）筹资标准为每人每年不低于 1100 元。其中，个人缴费400元，财政补助每人不低于 700 元。

（三）分类资助参保政策。参加本县城乡居民基本医疗保险的特困供养人员、孤儿(含事实无人抚养儿童）、低保对象等困难人员，可按规定享受分类资助参保政策。资助参保标准及对象认定，以缴费时所属身份类别为准，已经缴纳参保费用的不退不补。对于具有多重身份的医疗救助资助参保对象，按照“就高”原则给予资助参保。

2025年（缴 2026 年医保）具体缴费标准如下：

（四）参保缴费期。应国家建立参保长效机制的要求，云南省明确了参保集中缴费期和待遇等待期。从2025年起实施居民参保激励和断保约束。

1. 参保缴费期。分集中缴费期和非集中缴费期。2026年居民医保集中缴费期为： 2025年 10 月 10 日至 2026 年 2 月 25 日，在此期间完成2026年度缴费且在2025年9月30日前已缴纳2025年度参保费的人员，待遇享受时间为 2026 年 1 月 1 日至2026年 12 月 31日（但2025年未参保缴费的，2026年待遇享受时间为2026年4月1日至2026年12月31日）。2026年非集中缴费期为：2026年3月1日至2026年12月25日，在非集中缴费期缴费的有固定待遇等待期，而且不同阶段有不同的缴费标准。其中，2026 年 3 月 1 日至 2026年 6 月 25 日参保缴费的，个人缴费 400 元；2026 年 7 月 1 日至 2026 年 12 月 25 日参保缴费的，个人缴费 1100 元。

2. 居民参保激励。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续缴费1年，每年提高大病保险最高支付限额4000元，出现断保的重新累计连续缴费年数。对当年医保基金零报销且次年正常缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额4000元，发生大病报销并使用激励额度后，本人零报销激励额度清零，第2年重新计算零报销激励额度。连续参保和零报销激励额度累计提高不超过所在统筹地区居民大病保险原封顶线的20%。

3. 居民断保约束。自2025年起，除新生儿、动态新增的医疗救助对象、职工医保断保3个月内转居民人员、退役军人、随军未就业家属、刑满释放人员等群体外，对未在居民医保集中征缴期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期的基础上，增加变动待遇等待期1个月。参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，缴费按照当年参保地的个人缴费标准执行，每多缴纳1年，可减少变动待遇等待期1个月。连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。待遇等待期发生的医疗费用不纳入医保支付。对居民医保断保人员再参保缴费的，降低大病保险最高支付限额，每断保1年，降低大病保险最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。

4. 新生儿参保：新生儿出生当年（出生 12 个月内）不受居民医保集中缴费期限制，全年均可缴纳本年度居民医保费，且只需缴纳个人缴费部分即可。新生儿出生 90 天以内办理参保缴费，其待遇享受可追溯至出生之日起；出生超过 90 天办理参保缴费的，待遇享受则从缴费次月起开始。

（五）退费情形。参保人在缴纳居民医保费用后，若在相应待遇享受期尚未开始前（如，2025年缴纳2026年参保费，2026年1月1日之前），因出现缴费后死亡、重复缴费、参加职工医保或者参加了其他统筹区居民医保等情况，可在终止相关居民医保参保关系的同时，依申请为个人办理退费手续。待遇享受期开始后不能申请退费。

（六）居民转职工情形。参加居民医保的参保人，在享受居民医保待遇期间，按照规定转入职工医保，居民医保关系应自行终止。在此期间又终止了职工医保关系，可恢复统筹年度内的居民医保关系。

二、基本医疗保险待遇

（一）门诊待遇

1.普通门诊待遇

昭通市外三级医疗机构普通门诊费用不予报销。其他定点医疗机构普通门诊产生的政策范围内费用，报销比例见下表：

2.慢性病门诊待遇

门诊慢性病共23种。具体病种、办理依据、报销比例、支付限额见下表：

慢性病门诊每增加一个病种，在支付限额较高的病种基础上增加 1000元统筹基金支付限额，年度最高支付限额总额不超过5000元。

3.特殊病门诊待遇

门诊特殊病共30种。具体病种、办理依据、报销比例、支付限额见下表：

4.门诊急诊抢救待遇

 在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救）政策范围内费用，按照住院待遇进行报销，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。具体包括以下几种情况：

（1）参保人由于发生危急重症，身体处于危险状态时，在定点医疗机构发生的 72 小时内不间断的门诊急诊抢救医疗费用。

（2）参保人发生危急重症，身体处于危险状态时，来不及到定点医疗机构就诊，按照就近原则到非定点医疗机构发生的72小时内不间断的医疗费用。

（3）参保人在急救车上发生的急诊抢救医疗费；住院前急诊抢救（含救护车上）发生的符合规定的现场出诊、院前处置、院前急救、药品费、一次性材料等医疗费；120 急救中心救护车出车发生的急诊抢救医疗费用。

5. 协议期内国家谈判药品门诊待遇

符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，一个自然年度内统筹基金起付标准为1200 元，每种谈判药每年只支付一次统筹基金起付标准，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例为70%，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

6. 日间手术待遇

日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（二）住院待遇

1. 普通住院待遇

光明工程费用支付政策按有关规定执行。

2. 精神障碍患者住院待遇

重性精神病或其他精神障碍患者治疗精神疾病在昭通市内定点医疗机构发生的住院费用，无起付金，政策范围内医疗费用由基本医保报销 90%，其余10%由个人自付，不累计进大病。重性精神病急性期间住院费用包干支付的，则按包干支付政策执行。在昭通市外定点医疗机构发生的住院费用按普通疾病住院支付政策报销。

3. 住院分娩待遇

因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超过单病种包干或限额支付标准的，不再实行单病种包干或限额支付，按普通住院医保待遇标准进行结算。

生育包干费用或限额支付费用不纳入居民医保最高支付限额累计。

4. 23 种重大疾病住院待遇

参保人患儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I 型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、肝癌 23 种重大疾病。政策范围内费用报销比例不低于70%，不足70%的部分，由居民医保基金补足到70%。

5. 分级诊疗待遇

居民医保连续住院起付金计算方式为参保人出院 7 日内再次入院的视为连续住院，下级医疗机构转上级起付金补差，上级转下级不收起付金。参保人当次连续住院起付金收取按上次收取情况进行补差或免收。

三、大病保险待遇

一个自然年度内，参保人患病就医发生急诊抢救、门诊特殊病、协议期内国家谈判药品门诊保障、日间手术、住院等医疗费用(不含普通门诊、慢性病门诊、生育医疗费、光明工程费用)，经基本医疗保险报销后，个人负担达到起付线以上的政策范围内费用，进入大病保险实行分阶段报销。具体支付比例见下表：

困难人群：指具有昭通户籍并参加昭通市居民医保的低保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、丧失劳动能力的一二级重度残疾人。

四、医疗救助待遇

（一）直接医疗救助。医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，在经基本医保、大病保险等报销后，剩余的个人自付医疗费用，纳入医疗救助支付范围。除复诊和急诊抢救外，未按照规范转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助支付范围。具体支付标准见下表：

（二）依申请医疗救助。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，医保三重制度保障后，经乡村振兴（农业农村）、民政部门认定，医保目录范围内医疗费用个人负担仍然较重的，落实依申请救助机制，对年度医保目录范围内个人自付医疗费用超过农村低收入人口防止返贫致贫监测底线部分（2025年为8700元），按照 70%比例给予倾斜救助，年度内救助限额为 10 万元。

五、医疗费分类

符合基本医疗保险目录（包含基本医疗保险药品目录、医用耗材及医疗服务项目和设施范围，下同）及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

甲类费用不设先自付比例，按居民医保待遇政策规定比例支付。除药品费用外，其余医疗费用不设先自付比例，按居民医保待遇政策规定比例报销。

（一）医用耗材费用。对于国产医用耗材以及收费价格小于或等于 200 元的进口医用耗材，不设个人先行自付比例，按居民医保待遇政策规定比例支付；而收费价格大于 200 元的进口耗材，则先行自付 40%，之后再按居民医保待遇政策规定比例支付。

（二）药品费用。《基本医疗保险药品目录》内甲类药品不设个人先自付比例，按居民医保待遇政策规定比例支付；乙类药品个人先自付 5%后，再按居民医保待遇政策规定比例支付；协议期内谈判药品（含仿制药），个人先自付 10%后，再按居民医保待遇政策规定比例支付。

六、不予支付范围

（一）超出全省统一的基本医疗保险目录范围的医疗费用（包含超过限价标准部分的费用）；规定目录内的丙类和自费项目；不属于规定目录范围内的其他费用。普通门诊中的 MRI（磁共振成像）检查费。

（二）在非定点医药机构发生的医药费用（急诊抢救 72小时内发生的医疗费用除外）。

（三）住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第二天起的一切费用；挂名住院或不符合条件住院的医疗费。

（四）治疗期间与所患疾病诊断无关的辅助检查费用、治疗费用， 处方与诊断不符的药品费。

（五）住院期间产生的门诊费用（谈判药品除外）。

（六）应当从工伤保险基金中支付的（含因单位或参保个人原因超时未申报成功的工伤费用）；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。

（七）各种体育健身、养生保健消费、健康体检费用、公共卫生服务等费用。

（八）非病理性原因导致的流产、引产、结扎等计划生育手术费用，保胎等费用。

（九）各类美容、整容、整形、减肥、增肥、增高等项目产生的费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用，比如雀斑、面部色素沉着、黑斑、痦痣、鞍鼻、平疣、面膜洁齿、染发、治疗白发；口吃、狐臭、安装假肢、假牙、口腔正畸、验光配镜、近视眼矫正术、透目全成术、义眼安装、镶牙、打耳眼等费用，正畸等不影响正常生理功能的矫形费用，都不在医保支付范围内。

（十）由于打架、斗殴、酗酒、服毒、自杀自残（除精神病人在精神病状态下发生的自杀自残费用）、医疗事故发生的医疗费用；应当由第三人负担的交通事故、意外受伤等诊疗所发生的一切费用（含后遗症医疗费用）。

（十一）自立项目、擅自提高收费标准所发生的一切费用。

（十二）传染病暴发及流行自然灾害等突发事件造成的大范围伤病的医疗救治费用。国家、省、市有另行规定的，按有关规定处理。

（十三）国家、省级规定的基本医疗保险不予支付的其他费用。

备注：2025年10月10日梳理（以后省市政策有调整以调整后的政策为准）